Wenn Medikamente nicht mehr wirken

Nyani Quarmyne
Untersuchung in einem Krankenhaus in Bhaktapur: Raju Dasji leidet an Lungenentzündung und einem teilresistenten Escherichia-Coli-Keim.
Antibiotikaresistenz
Weltweit wird es schwieriger, Infektionskrankheiten mit Antibiotika zu bekämpfen, da Erreger dagegen resistent werden. In Nepal arbeiten Wissenschaftler am klügeren Einsatz der Mittel und an alternativen Behandlungsmethoden.

Sudeep K.C. und Santosh Khanal schlängeln sich mit ihren Motorrädern durch den Verkehr von Kathmandu, Nepals Hauptstadt. Ihr Ziel ist die Stelle, an der der Fluss Dhobi in den Fluss Bhagmati mündet. Beide sind schmutzig: Plastik und anderer Abfall haben sich an Steinen und in den Böschungen verfangen. Die beiden jungen Männer streifen sich Laborkittel über und machen sich ans Werk. Sudeep K.C. lässt mit einem Seil einen Eimer in das trübe, graue Wasser hinab und entnimmt eine Probe. Die verteilt Khanal auf zwei Flaschen. 

Die beiden Doktoranden der Mikrobiologie an der Tribhuvan Universität haben schon zahlreiche Abwasserproben aus der ganzen Stadt gesammelt, von Krankenhäusern, Pharmafirmen, aus Flüssen und aus einer Kläranlage. Abwasser werde meistens unbehandelt in die Flüsse geleitet, sagt Khanal. Das Ziel ist es herauszufinden, wie schwer Kathmandus Gewässer von antibakterieller Resistenz belastet sind.

Resistenz gegen antimikrobielle Mittel (AMR) ist die Fähigkeit von Bakterien, Viren und Pilzen, Schutzmechanismen gegen Medikamente zu entwickeln, die sie eigentlich abtöten sollen. Dass sie diese Fähigkeit entwickeln, ist ein natürlicher Prozess, der im Fall von Bakterien beschleunigt wird, wenn sie niedrigen Dosen von Antibiotika ausgesetzt sind. Mindestens 1,27 Millionen Menschen fielen 2019 Infektionen mit Bakterien zum Opfer, die als Folge von AMR nicht mehr mit Antibiotika bekämpft werden konnten. Das sind mehr Todesfälle, als durch HIV oder Malaria verursacht werden. Für ganz Südostasien wird das Risiko von AMR von der Weltgesundheitsorganisation als hoch eingestuft. 

Die Lage ist ernst

Noch fehlt es an umfassenden Überwachungsdaten zu AMR aus Nepal. Doch die Erfahrung von Ärzten und Wissenschaftlerinnen zeichnen den Ernst der Lage auf. Einer von ihnen ist Madan Kumar Upadhyaya. Er ist Leiter des Technischen Arbeitsausschusses für AMR am nepalesischen Gesundheitsministerium. „Ich selbst habe als Arzt bittere Erfahrung gemacht. Habe ich früher meine Patienten noch mit einem bestimmten Antibiotikum über kürzere Zeit behandelt, funktioniert dieses Medikament für dieselbe Krankheit heute nicht mehr alleine, die Behandlung ist komplizierter geworden.“ Eine Lungenentzündung werde nicht mehr einfach oral behandelt, es brauche jetzt Infusionen und eine Behandlung auf der Intensivstation.

Wirken einfache Antibiotika nicht mehr, müssen stärkere und teurere Medikamente eingesetzt werden, manchmal sogar gut gehütete Reserveantibiotika mit starken Nebenwirkungen. Nur wenige Menschen in Nepal sind krankenversichert, die meisten müssen Medikamente und Behandlungen aus eigener Tasche bezahlen. Das Problem stellt wegen höherer Behandlungskosten und dem krankheitsbedingten Produktivitätsausfall auch eine schwere Belastung für die Wirtschaft dar. 

Die Mikrobiologin Anupama Gurung vom Forschungslabor Centre for Molecular Dynamics Nepal, kurz CMDN, hat ihre eigene Erfahrung mit AMR gemacht. Vor ein paar Jahren hatte ihr Großvater eine Infektion mit multiresistenten E.-Coli-Bakterien. Laut Tests war nur noch ein Reserveantibiotikum wirksam. Seine Leber und Nieren waren aber schon angeschlagen, die Nebenwirkungen hätten ihn töten können. Die Familie entschloss sich dagegen. Nach ein paar Wochen starb er an den Folgen der Infektion. „Damals hatte ich im Studium schon viel über AMR gelernt, aber wie ernst die Situation ist, erkennst du erst, wenn jemand stirbt, der dir nahesteht“, sagt Gurung.

Anupama Gurung (links) ­bereitet in Kathmandu Proben für eine Analyse vor. Sie erforscht vor allem Resistenzen gegen Antibiotika.

Großenteils verantwortlich für die Entwicklung von Resistenzen sind die übermäßige Verwendung und der Missbrauch von Antibiotika. In Nepal kommen laut Weltbank 0,9 Ärzte auf 1000 Einwohner; im Vergleich dazu liegt die Zahl in Deutschland bei 4,4. Kranke gehen oft zuerst in die Apotheke, wo sie Antibiotika meist ohne ein – offiziell erforderliches – Rezept bekommen, auch wenn das illegal ist.

In einer engen Gasse in Patan, einer alten Königstadt im Kathmandu-Tal, betreibt Subheshwor Yadav eine Apotheke. Die Menschen aus dem Viertel vertrauen ihm. Er hört zu, diagnostiziert Krankheiten und verkauft die entsprechenden Medikamente. Eine Kundin glaubt, sie habe eine Harnwegsentzündung. Sie verlangt nach Antibiotika für 100 Rupien, das sind rund 70 Cent. Die meisten Menschen hier nehmen Antibiotika ohne ärztliche Diagnose, also ohne zu wissen, ob es sich überhaupt um eine bakterielle Infektion handelt; bei einer Viruserkrankung sind Antibiotika nutzlos, sie wirken nur gegen Bakterien. Viele setzen überdies die Medikamente ab, sobald es ihnen besser geht. Das kann dazu führen, dass nicht alle Bakterien abgetötet werden und die überlebenden Erreger resistent werden. „Viele wollen nur eine oder zwei Tabletten haben. Sie haben wenig Geld, wollen nicht die ganze Packung kaufen“, sagt Yadav.

Sehr viele Apotheken, aber zu wenig Pharmazeuten

Die Bevölkerung in Nepal ist schnell gewachsen, mit ihr auch die Anzahl an Apotheken. Die Behörde kommt mit Kontrollen nicht nach, sagt Birna Trap, Landesdirektorin des von USAID finanzierten Medicines, Technologies and Pharmaceutical Services Program, welches in Nepal und anderen Ländern Regierungen unter anderem dabei unterstützt, gegen AMR vorzugehen. Die Anzahl an Apotheken, Großhändlern und Herstellern sei seit der Gründung einer Kontrollbehörde vor rund 20 Jahren um etwa 8000 Prozent gestiegen. „Diese müssen kontrolliert werden. Es braucht Pharmazeuten, um diese Apotheken zu betreiben, davon gibt es aber nicht genug“, so Trap.

Weil Unterstützung von der Regierung fehlt, nehmen es einige Krankenhäuser und Ärzte selbst in die Hand, gegen AMR vorzubeugen. Im Siddhi Memorial Krankenhaus für Frauen und Kinder in Bhaktapur wird mit Impfungen und Hygienemaßnahmen verstärkt auf Prävention gesetzt, damit weniger Antibiotika verwendet werden müssen. Auch verfolgt das Krankenhaus ein Konzept zum verantwortlichen und zielgerichteten Einsatz von Antibiotika. Kleinere Studien sollen das Ausmaß des Problems erfassen, und routinemäßig werden Abstriche von der Nabelschnur Neugeborener entnommen, um sie auf multiresistente Krankenhauskeime zu testen.

Doch Antibiotikaresistenz entsteht auch in der Landwirtschaft. Die Einwohnerzahl in Nepal hat sich seit 1960 verdreifacht und liegt heute bei rund 30 Millionen. Damit einher gehen eine Intensivierung der Landwirtschaft und eine verstärkte Nachfrage nach Fleischprodukten. Allein die Geflügelbranche trägt in Nepal rund vier Prozent zum Bruttoinlandsprodukt bei. Auf kommerziellen Farmen werden 75 Millionen Hühner gehalten, sagt Dibesh Karmacharya, Direktor von CMDN. 

In den Ställen von Hom Bahadur Ghimire im Westen Nepals leben zeitweise 11.000 Hühner. Medikamente vorbeugend zu geben, ist in großen Ställen üblich.

Um die auf engem Raum zusammengepferchten Hühner am Leben zu erhalten, ist der Gebrauch von Antibiotika in die Höhe geschossen. Bauern nutzen die Medikamente im Krankheitsfall, zur Wachstumsförderung und als Prophylaxe aus dem irrigen Glauben, die Tiere damit zu schützen. Die Folge ist, dass beispielsweise E.-Coli-Bakterien bereits gegen die meisten gängigen Antibiotika resistent sind und unzählige Hühner töten. Zudem bekommen Hühner, Ziegen und Rinder Medikamente bis zum Zeitpunkt, wenn sie verkauft werden, so dass es keine Wartezeiten gibt, in denen die Antibiotika im Körper der Tiere verstoffwechselt werden könnten. Die Rückstände nehmen Menschen mit Fleisch, Eiern und Milch auf, sagt Karmacharya. 

„Gute“ Bakterien verdrängen krankmachende Erreger

Um die Gabe von Antibiotika zu reduzieren, setzt er in einer Pilotfarm seines Unternehmens auf Prävention. Sein Unternehmen forscht auch an Alternativen, etwa dem Einsatz von Phagen gegen E. Coli bei Hühnern. Phagen sind Viren, die Bakterien gezielt töten und für Tiere und Menschen harmlos sind. Auch arbeitet CMDN mit Laktobazillen, die von Hühnern aus dem Himalaja-Gebirge isoliert wurden, welche noch nie mit Antibiotika in Kontakt gekommen sind. Diese „guten“ Bakterien sorgen nicht nur für eine gesündere Darmflora der Hühner, sondern vermehren sich auch schneller als Bakterien mit Resistenzgenen und könnten helfen, die krankmachenden Erreger im Verdauungstrakt von Hühnern zu verdrängen.

Es gibt noch weitere Wege, wie Resistenz entsteht, erklärt Dev Raj Joshi, Professor an der Tribhuvan Universität in Kathmandu. Haben sich Antibiotikaresistente Bakterien und Resistenzgene etwa im Verdauungstrakt von Menschen und Tieren entwickelt, gelangen sie über Ausscheidungen in Abwässer und Flüsse. Resistenzgene können nun zwischen verschiedenen Bakterien übertragen werden. Dieser sogenannte horizontale Gentransfer kann sowohl im Verdauungstrakt stattfinden als auch in der Umwelt. 

Auch toxische, nicht abbaubare Stoffe können genetische Veränderungen in Bakterien hervorrufen. Heutzutage seien solche Stoffe überall zu finden, vor allem in Städten, in denen sich der Lebensstil der Menschen verändert hat, so Joshi. So wird für den Bau von Häusern nicht mehr natürliches Material wie Holz verwendet, sondern Materialien, die organische Schadstoffe enthalten. Auch in der Landwirtschaft steige der Einsatz von nicht abbaubaren Pestiziden.

Resistente Bakterien und Antibiotika-Rückstände im Wasser der Flüsse

Hier setzt die Arbeit von Joshis Doktoranden K. C. und Khanal an. Sie testen nicht nur Bakterien, die im Labor kultivierbar sind, auf Resistenzen. Sie wollen auch eine Reihe verschiedener Mikroorganismen identifizieren und mehr über ihre Dynamik erfahren. Die Ergebnisse können Aufschluss darüber geben, wie sehr verschiedene Abwasserquellen zur Verbreitung von AMR beitragen. Die beiden hoffen, dass ihre Studie die Regierung dazu bewegt durchzusetzen, dass Krankenhäuser und Pharmafirmen ihr Abwasser klären müssen. Zurzeit habe Kathmandu nur eine einzige funktionierende Kläranlage. 

Nicht nur resistente Bakterien und Resistenzgene, sondern auch Antibiotika-Rückstände sind in den Flüssen zu finden, sagt Ajit Poudel von CMDN. Das Wasser sickere in den Boden, in dem die Menschen Gemüse anbauen. Die Antibiotika-Reste werden mit den Pflanzen aufgenommen, die gegessen werden. Das fördere die Bildung von Resistenz, sagt Poudel. „Also muss man nicht einmal krank sein, um von AMR betroffen zu sein. Von dem, was im Krankenhaus passiert, ist die ganze Bevölkerung betroffen.“ 

Nur ein paar Meter von der Stelle, an der Khanal und K. C. ihre Probe aus dem Fluss ziehen, arbeitet Sita Gurung in ihrem Garten am Flussufer, direkt hinter ihrem aus Holzplatten gezimmerten Häuschen. Hier hält sie Hühner und baut Knoblauch, Spinat und Mais an. Gurung lebt seit über 15 Jahren in dieser informellen Siedlung, von der es zahlreiche in der Stadt gibt. Als sie hierherzog, sei der Fluss noch sauber gewesen. Erst seitdem die Stadt das Abwasser in den Fluss leitet, sehe der Bagmati so aus, sagt sie. Von potenziellen Erregern, gegen die Antibiotika nicht mehr wirken, weiß sie nichts; bisher habe das Wasser sie nicht krank gemacht. Allerdings sei es auch zu schmutzig, um es zu trinken. Dafür müsse sie in Kanistern abgefülltes Wasser kaufen. 

Trotzdem betrifft AMR auch sie, denn resistente Bakterien und Resistenzgene gelangen auch ins Trinkwasser, erklärt Poudel von CMDN. Er glaubt nicht, dass es ausreicht, wenn einige Forscher und Krankenhäuser eigene AMR-Projekte entwickeln. Die Regierung müsse entschlossen handeln. Dabei laufe die Zeit davon, nicht nur in Nepal, sondern auf der ganzen Welt, sagt auch Birna Trap von USAID. „Es ist genauso wie mit dem Klimawandel: Wir sitzen im letzten Zug, nein, wir rennen dem Zug hinterher und versuchen ihn einzuholen. Wir wissen, was nötig ist, aber Verhalten zu ändern, Systeme zu ändern, das geht nur langfristig“, sagt sie. 

Die Reportage wurde mit einem Global-Health-Security-Call-Stipendium vom European Journalism Centre unterstützt; das Programm wird von der Bill & Melinda Gates Foundation finanziert. 

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erschienen in Ausgabe 4 / 2023: Wasser: Knapp und kostbar
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