Gespräch mit Lorna B. Muhirwe
In Uganda wird das Geld für Krankenhäuser nichtstaatlicher Träger knapper. Denn das ugandische Finanzministerium investiert die steigende Budgethilfe zunehmend in das staatliche Gesundheitssystem. Das weist jedoch trotzdem noch viele Schwächen auf. Die Kranken sind deshalb weiter auf kirchliche Einrichtungen angewiesen. Deren Betreiber kämpfen um mehr Mitsprache bei der Vergabe der staatlichen Zuwendungen.
In den evangelischen Krankenhäusern und Krankenstationen in Uganda werden jährlich rund 3,2 Millionen Menschen versorgt. Welches sind dort die häufigsten Behandlungen?
Geburtshilfe und Kinderversorgung sind sehr wichtig. Dazu kommt die Behandlung von Malaria, Tuberkulose und HIV sowie von kleineren Verletzungen. Uganda hat für seine Bürger ein Minimalpaket von Gesundheitsleistungen eingeführt. Es umfasst eine Reihe von Basisleistungen, die wir in unseren Einrichtungen anbieten, darunter auch die HIV-Aufklärung.
Ihre Einrichtungen machen zusammen mehr als zehn Prozent des ugandischen Gesundheitssektors aus. Wer finanziert diese Arbeit?
Wir haben drei Hauptquellen. Der ugandische Staat trägt rund 20 Prozent bei, wovon ein Teil direkt überwiesen und ein Teil in Form von Medikamenten geleistet wird. Die zweite Quelle sind Zahlungen unserer Patienten, die 40 Prozent unseres Budgets ausmachen. Den Rest steuern nichtstaatliche Geber aus dem Ausland und internationale Fonds bei.
Wie aufwändig ist die Beschaffung von Finanzmitteln?
Das ist unterschiedlich. Zum einen werden wir von Kirchen unterstützt, mit denen sich über einen langen Zeitraum ein sehr stabiles Verhältnis entwickelt hat. Die Partner kennen sich zum Teil persönlich, das erleichtert die Verwaltungsabläufe. Mit den Gebern der HIV-Medikamente ist es schwieriger und die Berichterstattung ist sehr aufwändig. Das meiste Geld erhalten wir vom Globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria. Die staatlichen Mittel bekommen wir von den Bezirksverwaltungen. Wir legen Verwendungspläne vor, legen Rechenschaft ab und dokumentieren alles. Das ist nicht so aufwändig wie manche internationale Anforderungen. Es wäre schön, wenn das Verfahren mit internationalen Gebern ähnlich praktikabel wäre.
Welche Vorgaben macht der ugandische Staat für die Verwendung seiner Zuschüsse?
Der Staat möchte, dass wir vor allem medizinische Grundversorgung leisten. Und wir dürfen kein staatliches Geld für Löhne ausgeben, obwohl uns dieser Posten im Budget die größten Sorgen bereitet.
Entwicklungspolitiker wollen die Zusammenarbeit zwischen Gebern und Empfängern vereinfachen. Bemerken Sie schon etwas davon?
Ja, doch, ein wenig einfacher ist manches schon geworden. Und es gibt viele gute Ansätze. Wir begrüßen, dass der Anteil der Budgethilfe steigt, also der Mittel, die direkt in den Staatshaushalt fließen. Die Kehrseite der Medaille ist aber, dass das ugandische Finanzministerium damit über immer mehr Geld bestimmen kann. Deshalb müssen wir uns mit anderen nichtstaatlichen Akteuren aus dem Gesundheitssektor zusammentun, um mit dem Ministerium über die Vergabe der Mittel aus dem nationalen Gesundheitsbudget zu verhandeln. An diesen Entscheidungen wollen wir teilhaben.
Wie läuft denn die Abstimmung mit dem Finanzministerium bisher?
Noch gibt es schlicht keine Abstimmung zwischen dem Finanzministerium und Akteuren wie uns. Unsere direkten Ansprechpartner sind das Bildungs- und das Gesundheitsministerium. Das nächste Finanzjahr beginnt in Uganda im Juli. Einen großen Teil des Budgets, das dann ausgeschüttet wird, hat das Finanzministerium schon verplant, ohne dass wir oder andere unsere Prioritäten hätten anmelden können. Das ist ein großes Problem.
Welche Möglichkeiten haben Sie, stärker auf die Politik einzuwirken?
Wir bemühen uns um einen Austausch mit dem Ministerium und sprechen unsere Empfehlungen aus. Aber zum Teil sind wir und sogar das Gesundheitsministerium völlig von den Entscheidungsprozessen ausgeschlossen. Die staatlichen Geber von Budgethilfe hingegen haben Zugang zu diesen Runden. Deshalb liegt es auch in ihrer Verantwortung, auf die ugandische Politik einzuwirken und zu gewährleisten, dass Budgethilfe von den Empfängern effektiv verteilt wird.
Stimmt es, dass das Finanzministerium zweckgebundene Mittel als Teil des allgemeinen Gesundheitsbudgets verrechnet hat?
Das ist offensichtlich vorgekommen. Geld, das für die Bekämpfung von Krankheiten oder für Impfungen bestimmt war und das als „zusätzliches Geld“ von internationalen Gebern kam, ist mit dem allgemeinen Budget für den Bereich Gesundheit verrechnet worden. Auch wir haben dadurch weniger erhalten. Da die Mittel unserer Organisation sehr begrenzt sind, können wir diese Ausfälle nicht ausgleichen.
Ist es für protestantische Gesundheitseinrichtungen schwierig, Ärzte und Pflegepersonal anzuwerben? Ja, das ist sehr, sehr schwierig. Vor 15 Jahren hatten wir das Problem noch nicht, weil wir damals unseren Ärzten und dem Pflegepersonal mehr bezahlen konnten, als sie in den staatlichen Krankenhäusern verdient hätten. Die Mittel dafür bekamen wir direkt von ausländischen Gebern, den Großteil von kirchlichen Partnern. Mittlerweile haben diese Zahlungen stark nachgelassen. Ich denke, das liegt daran, dass die kirchlichen Partner weniger Mittel zur Verfügung haben. In manchen Ländern bekommen sie wohl auch weniger Geld vom Staat, weil der mehr in die Budgethilfe steckt. Zum Ausgleich bekommen wir nun vom ugandischen Staat Ärzte für unsere Einrichtungen zugeteilt. Da die Ärzte vom Staat an uns ausgeliehen sind, kommt er für ihr Gehalt auf. Das hat uns etwas Luft verschafft. Allerdings besteht damit die Gefahr, dass die Ärzte eines Tages wieder abgezogen werden. Wenn der Staat nämlich feststellt, dass er mehr Personal für seine Krankenhäuser benötigt, haben wir das Nachsehen.
Was können Sie dagegen tun? Wir bemühen uns, zusätzliche Anreize für unser Personal zu schaffen. Dazu gehören bessere Dienstwohnungen und die Möglichkeit zur Aus- und Fortbildung sowie Beförderungen. Besonders Krankenschwestern können wir an uns binden, indem wir sie selbst aus- und fortbilden. Gegenwärtig bildet UPMB bereits mehr als 60 Prozent des Pflegepersonals, der Hebammen und Laboranten im nichtstaatlichen Gesundheitssektor aus.
Was ermutigt Sie trotz der Schwierigkeiten?
Trotz allem ist es uns gelungen, unsere Leistungen in den vergangenen Jahren auf einem gleichbleibend hohen Niveau zu halten. Die Menschen schenken unseren Krankenhäusern ihr Vertrauen. Sie wissen, dass ihre Kinder für 1000 ugandische Schilling, etwa 40 Euro-Cent, gut behandelt werden. Wir schicken niemanden weg, der Hilfe benötigt und nicht bezahlen kann. Es gelingt uns, unseren Werten treu zu bleiben. Ich wünsche mir vor allem, dass wir unser Personal einigermaßen angemessen bezahlen können. Das monatliche Gehalt von Krankenschwestern in staatlichen Hospitälern liegt durchschnittlich 100.000 Schilling über dem, was wir zahlen können – das ist eine Kluft von umgerechnet gut 40 Euro.
Das Gespräch führte Felix Ehring.
Dr. Lorna B. Muhirwe leitet das Uganda Protestant Medical Bureau (UPMB), die Dachorganisation von rund 260 evangelischen Hospitälern und Krankenstationen in Uganda. Sie wurde 1957 gegründet und wird unter anderem vom Evangelischen Entwicklungsdienst unterstützt.