Isaías Maroquín mit seinen Töchtern Mercedes (links) und Karla. Wenn eine von ihnen krank ist, versucht er zunächst mit Kräutern, sie zu heilen. Der Gang zum Arzt ist teuer.

Cecibel Romero und Toni Keppeler

Nicht den Apotheker fragen

Viele Menschen in El Salvador kurieren sich am liebsten selbst – nicht nur, weil sie arm sind. In Apotheken werden sie dazu ermuntert. Das hat manchmal kuriose Wirkungen, bisweilen ist es aber gefährlich.

Kurz vor Weihnachten wurde Mercedes Marroquín krank. Sie litt an Durchfall, bekam Fieber. Die Zweijährige lebt in Valle Nueva, einem Weiler im kühlen bergigen Kaffeeanbaugebiet El Salvadors, in der letzten Hütte am Dorfrand. Zusammen mit ihrer elfjährigen Schwester Karla, ihrer Mutter Miriam und ihrem Vater Isaías teilt sie sich eine Behausung aus Holzplanken und Wellblech mit gestampftem Boden aus nackter Erde. Draußen führt eine Erdstraße vorbei. Wenn ein Laster vorbeifährt, hinaus in die gleich dahinter beginnenden Kaffeeplantagen, werden Haus und Hof mit feinem Staub eingepudert.

Autoren

Cecibel Romero

ist freie Journalistin in San Salvador. Sie schreibt unter anderem für die „tageszeitung“.

Toni Keppeler

ist freier Journalist und berichtet für mehrere deutschsprachige Zeitungen und Magazine aus Lateinamerika.

Kinder wie Mercedes rutschen auf Knien und Händen über die nackte Erde, stecken sich dies und das in den Mund und bekommen hin und wieder Durchfall. Ihr Vater Isaías, ein Landarbeiter, der eine kleine Kaffeefinca betreut, machte sich zunächst keine Sorgen. Der kräftige 45-Jährige in Jeans, Polohemd und derben Schuhen ist unerschrocken. Früher, in seiner wilden Jugend, war er in einer Mara aktiv, einer jener gefürchteten Jugendbanden El Salvadors. Man sieht es noch an den Tattoos auf seinen Armen. Heute ist er ein tiefgläubiger Christ.

Er tat das, was er immer tut, wenn Karla oder Mercedes Durchfall haben: Er ging in den Garten und holte Kräuter. Die Blätter eines Pflänzchens, das man hier Cinco Negritos – fünf kleine Schwarze – nennt, kocht man in Wasser auf. Einen kleinen Teil dieses Suds muss das kranke Kind trinken, im anderen wird es gebadet. Das senkt das Fieber. Gegen Parasiten, die hauptsächliche Ursache von Durchfällen, wirken die Wurzeln des Krautes Pasote. Doch Mercedes half weder das eine noch das andere.

Die Hausapotheke von Großmutter Mercedes

In solchen Fällen wird die Großmutter zu Rate gezogen, nach der die Kleine ihren Namen hat. Sie schlägt sich als Saisonarbeiterin bei der Kaffeeernte durchs Leben und weiß alles über die heimischen Pflanzen und ihre Wirkung auf den Menschen. Was vor ihrer Hütte aussieht wie ein paar Quadratmeter Boden voller Unkraut, ist für sie eine Hausapotheke. Sie zupft hier ein paar Blätter ab, zieht dort eine Wurzel aus dem Boden, pflückt eine Blüte und erklärt: Die Blätter dieses Baums helfen gegen Entzündungen, jenes Kraut ist gegen Gastritis und Bauchweh, fünf oder sechs weitere Kräuter, sieben Tage eingelegt in Alkohol, lindern die Schmerzen von Arthritis. Man bestreicht die betroffenen Gelenke mit der Flüssigkeit. „Niemals einmassieren, nur bestreichen!“ Sogar gegen Angstzustände hat sie ein Mittel im Garten: Aus einer kleinen Frucht, die wegen Form und Farbe Colmillo de Chuchu, Hundepenis, genannt wird, braut man einen Sud und trinkt ihn. Das löse jede Beklemmung auf.

Großmutter Mercedes weiß das alles von ihrer Mutter und gibt es weiter an ihren Sohn. Der ist Pfingstkirchler und erklärt sich Krankheiten so: „Das Leben ist ein Kampf zwischen Gott und dem Teufel. Wenn uns die vom Teufel geschickten Dämonen angreifen, werden wir krank. Gott aber hat uns die Pflanzen gegeben, damit wir uns dagegen wehren können.“ Seine Mutter, eine einfache traditionelle Katholikin, sieht das pragmatischer: „Natürlich versuchen wir es zuerst mit Pflanzen“, sagt sie. „Die haben wir umsonst im Garten. Nur wenn uns die nicht helfen können, kaufen wir Tabletten.

Der kleinen Mercedes konnten die Künste ihrer Großmutter nicht helfen. Durchfall und Fieber wurden täglich schlimmer, die Familie machte sich ernste Sorgen. Kinder, die in solchen Verhältnissen leben, sterben schnell in El Salvador. Durchfall ist die häufigste Todesursache. Großmutter besorgte Tabletten. „Das übliche gegen Durchfall und Fieber“, sagt sie. Sie kennt die Namen der Medikamente vom Hörensagen.

„Spontankäufe“ von Medikamenten sind sinnlos

In der Statistik von Vicente Coto, dem Leiter der nationalen Kontrollbehörde für Medikamente, fallen solche Besorgungen in die Rubrik „spontane Käufe“. Medizinisch hält er sie meist für sinnlos, wenn nicht sogar für gefährlich. Das Verkaufspersonal in den Apotheken habe in aller Regel keinerlei Ausbildung. Oft würden die angelernten Kräfte nicht einmal vom Besitzer der Apotheke, sondern von einem Pharmakonzern bezahlt. Entsprechend seien sie angehalten, möglichst viele Medikamente dieser Firma zu verkaufen. Laut dem seit einem Jahr gültigen Medikamentengesetz ist das zwar verboten. Aber, fragt Coto, „wie sollen wir das kontrollieren?“

Den Unsinn solcher „Spontankäufe“ belegt Coto mit zwei Statistiken: Er nimmt die Liste der 50 am häufigsten verkauften Medikamente in El Salvador und vergleicht sie mit einer Zusammenstellung der gängigsten Krankheiten im Land. „Verkaufte Medikamente und Krankheiten passen überhaupt nicht zusammen“, sagt er. Das Produkt, das am meisten über den Ladentisch geht, sei ein Vitamin-B-Komplex. Nach dem Urteil des gelernten Arztes ist das „ein absolut unnützes Medikament, das keinerlei Problem löst“.

Nicht nur in Apotheken kann man Medikamente besorgen: Sie werden auf Märkten angeboten, in Ständen oder von ambulanten Händlerinnen mit Körben, die Tabletten auch einzeln verkaufen. „Und in so gut wie jeder Familie gibt es die Schatulle der Großmutter, in der übrig gebliebene Arznei über Jahrzehnte aufbewahrt wird“, weiß Coto. „Oft erinnert man sich nur noch vage, gegen was sie nützen sollen.“ Aber es herrsche noch immer die Vorstellung: Man schluckt eine Tablette und alles ist gut. „Solche kulturellen Muster sind nur schwer zu durchbrechen.“

Absurde Geschichten

Oft wüssten die Kranken nicht einmal, wie ein Medikament angewendet werden muss. Wandee Mira kann da absurde Geschichten erzählen, aber auch ernste. Die 43-Jährige ist Gynäkologin im staatlichen Gesundheitswesen und betreut die Frauen in einem knappen Dutzend Dörfer im Süden der Hauptstadt San Salvador. Einmal habe eine Patientin mit einer Scheidenentzündung sie gebeten, sie möge ihr nicht dieselben Zäpfchen geben wie der Apotheker, erzählt sie. Die seien so schwer zu schlucken und schmeckten ganz widerlich. „Sie hat sich den Magen verdorben, mehr nicht“, sagt Mira.

Andere Fälle aber seien riskant. So würden in Apotheken oft starke Antibiotika verkauft, um von ahnungslosen Verkäufern schnell diagnostizierte Entzündungen zu heilen. Selbst wenn durch einen Glücksfall die Diagnose stimmt und die Tabletten schnelle Linderung bringen, bleibe das gefährlich. „Niemand sagt den Kranken, dass eine Antibiotikabehandlung abgeschlossen werden muss, auch wenn die Symptome schon verschwunden sind.“ Die Folge: Krankheitskeime werden resistent gegen gängige Medikamente, im schlimmeren Fall komme es zu chronischen Krankheiten.

Nicht nur ahnungslose Tablettenverkäufer machen Geschäfte mit schnell diagnostizierten Krankheiten. Eine der größten Apotheken-Ketten des Landes wirbt damit, dass ein Arzt in ihren Verkaufsräumen Kunden gegen fünf US-Dollar untersucht und das nötige Medikament verschreibt. Mira nennt das „Expressdiagnosen über den Ladentisch“. Der reine Augenschein genüge diesen Kollegen.

Viele lassen sich lieber schnell in der Apotheke behandeln

Nach dem Medikamentengesetz sind solche Behandlungen im Verkaufsraum verboten. Aber es gibt sie noch immer, wenn auch manchmal versteckt in einem improvisierten Zimmerchen um die Ecke. Kranke könnten zwar genauso in staatliche Geden schnellen Service in der Apotheke, weil man beim staatlichen Arzt oft viele sundheitsposten gehen, dort ist die Behandlung umsonst. Trotzdem bevorzugen viele Stunden wartet
 
Der kleinen Mercedes haben auch die schnell besorgten Tabletten nicht geholfen. Vater Isaías trug sie schließlich zum Gesundheitsposten im Dorf. Dort empfing sie ein sehr junger Arzt. Das ist die Regel, gestandene Mediziner wie Wandee Mira sind im Staatsdienst auf dem Land eine Ausnahme. Sie bevorzugen eine Privatpraxis in der Stadt, mit der sie ein Vielfaches verdienen können.
 
Doch bevor sie sich niederlassen dürfen, müssen sie ein soziales Jahr im staatlichen Gesundheitswesen auf dem Land absolvieren. Einen solchen Arzt traf Isaías Marroquín an. „Der wusste nicht viel“, sagt der Vater. „Alles musste er erst in dicken Büchern nachschlagen.“ Am Ende habe er Tabletten verordnet, durch die sich die Krankheit verschlimmerte. „Mercedes bekam auch noch Nieren- und Blasenentzündung und schrie, wenn sie Wasser lassen musste.“ Der Vater glaubt, der Arzt habe ihr Medikamente für Erwachsene verschrieben.
 
Wandee Mira will dem Kollegen keinen Kunstfehler unterstellen. Sie weiß aus Erfahrung, dass Salvadorianer dazu neigen, sich viel zu lange selbst zu kurieren. Krankheiten würden verschleppt, würden schlimmer und oft reiche dann die an sich übliche Behandlung nicht mehr aus. Die Krankheitsgeschichte von Mercedes passt zu diesem Bild.

Eine bessere Hygiene wäre sinnvoller als Tabletten

Den Medikamentenkontrolleur Coto stört eher, dass ärztliche Behandlungen und Beratungen immer mit einem Rezept enden sollen. „Viele Krankheiten lassen sich auch anders beheben“, weiß er. Mehr Hygiene, mehr Bewegung, eine ausgewogenere Ernährung. „Aber dazu muss man die Ärzte erst erziehen, da reicht das Medikamentengesetz nicht aus.“ Das eigentliche Ziel des Gesetzes weise sogar eher in die falsche Richtung: „Hauptsächlich ging es um Preiskontrollen.“ Für Medikamente darf in El Salvador nicht mehr verlangt werden als der Durchschnittspreis in Zentralamerika. Allein von April bis Dezember vergangenen Jahres hätten die Verbraucher des kleinen Landes damit 55 Millionen US-Dollar gespart, sagt Coto. Das heißt: Tabletten sind billiger geworden.

Für Isaías Marroquín und seine Familie sind Arzneimittel und eine privatärztliche Behandlung trotzdem unerschwinglich. Er verdient kaum mehr als 100 US-Dollar im Monat. In seiner Not rief der Vater den Besitzer der Kaffeefinca an und bat ihn um Geld. Mit dem Bus brachte er die kranke Mercedes ins Provinzstädtchen Juayúa. 35 US-Dollar verlangte der dortige Kinderarzt für die Untersuchung und Medikamente. Schon nach wenigen Tagen ging es Mercedes besser. Der Vater ist zufrieden. Das sei eben ein Mann, dem man vertrauen könne. Der wisse, was er verschreibe.

Vicente Coto von der Kontrollbehörde für Medikamente ist sich da nicht so sicher. Sein Vertrauen in niedergelassene Ärzte ist begrenzt. Er weiß, dass viele Abkommen mit Pharmafirmen haben. „Sie verschreiben dir das neueste und teuerste Medikament, geben dir einen Ferrari, wenn es ein alter und zuverlässiger Volkswagen genauso gut täte oder sogar noch besser.“ Im Gegenzug würden sie vom Hersteller bei entsprechend vielen Rezepten „zum nächsten Ärztekongress nach Paris eingeladen“. Auch solche Geschäfte sind eigentlich verboten. Coto wiederholt sich: „Aber wie sollen wir das kontrollieren?“

Die zweijährige Mercedes ist heute wieder fröhlich. Sie plappert und lacht, ihre großen dunklen Augen strahlen. Sie rutscht auf Händen und Knien über die nackte Erde im Hof und steckt sich dies und das in den Mund. Bis zum nächsten Durchfall.

erschienen in Ausgabe 3 / 2014: Medizin: Auf die Dosis kommt es an

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